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B.16 根原因分析

B.16.1 概述

为了避免重大损失的再次发生，对重大损失进行的分析通常称作根原因分析(Root Cause Analysis，简称RCA)、故障根本原因分析(Root Cause Failure Analysis，简称RCFA)或者损失分析(Loss analysis)。RCAF关注的是各类故障引起的资产损失，而损失分析主要关注的是外部因素或灾难引起的财政或经济损失。它试图识别根本或最初原因，而不是仅处理非常明显的“症状”。人们普遍认同，纠正行为未必完全有效，有时可能需要持续的完善。在大多数情况下，RCA用于对重要损失的评估，但是也用于全球范围的损失，以确定在什么情况下可以进行完善。

B.16.2 用途

RCA适用于各种环境，拥有广泛的使用范围：

● 安全型RCA用于事故调查和职业健康及安全；

● 故障分析用于与可靠性及维修有关的技术系统；

● 生产型RCA用于工业制造的质量控制领域；

● 过程型RCA关注的是经营过程；

● 作为上述领域的综合体，系统型RCA主要用于处理复杂系统的变革管理、风险管理及系统分析中。

B.16.3 输入

RCA的基本输入数据是指从故障或损失中搜集的全部证据。分析中也可以考虑其他类似故障的数据。其他输入数据可以是为了测试具体假设而得出的结果。

B.16.4 过程

识别出RCA的需求之后，应指定一群专家开展分析并提出建议。专家的类型主要取决于分析故障时所需的具体专业知识。

虽然可以使用不同的方法进行分析，但开展RCA的基本步骤是相似，包括以下方面：

● 组建团队；

● 确定RCA的范围及目标；

● 搜集有关故障或损失的数据及证据；

● 开展结构化分析，以确定根本原因；

● 找出解决方案并提出建议；

● 执行建议；

● 核实所执行建议的成效。

结构化分析方法可以包括下列某一种方法：

● 5-why法，即反复询问“为什么？”以剥离原因层及次原因层；

● 失效模式和效应分析；

● 故障树分析；

● 鱼骨图或鱼刺图；

● 帕累托分析；

● 根本原因图。

原因评价经常开始于明显的客观原因，然后是人为的原因，最后是潜在的管理或基本原因。相关各方必须对原因进行控制或消除，以便纠正行为取得效果并富有价值。

B.16.5 输出

RCA的输出结果包括：

● 记录收集的数据及证据；

● 分析假设；

● 归纳有关最有可能造成故障或损失的原因；

● 纠正行为的建议。

B.16.6 优点及局限

优点包括：

● 让合适专家在团队环境下工作；

● 结构化分析；

● 分析各种可能的假设；

● 记录结果；

● 需要提出最终的建议。

局限性包括：

● 未必有所需的专家；

● 关键证据可能在故障中被毁或在清理中被删除；

● 团队可能没有足够的时间或资源来充分评估情况；

● 可能无法充分执行建议。