周逊 肾内科主任医师

对于各种原因引起的肾衰竭（包括急性肾损伤与慢性肾功能不全），若血肌酐一直在上升或总是降不下来，患者迟到会发展成尿毒症。年龄较大的患者还好，只要血肌酐上升速度足够慢，则有希望在正常寿命前不进展成尿毒症；年龄不大的患者就不同了，就算血肌酐上升速度不快，患者也容易在正常寿命前发展成尿毒症。我们发现，只要及时并规范治疗，多数肾衰竭患者的血肌酐是能够降下来的（指的是急性肾损伤）或保持长期稳定（指的是慢性肾功能不全）。

然而，总会遇到血肌酐难降或继续上升的肾病患者，此时别忘记还应该做如下这四项检查。

1.肾脏彩超

为什么血肌酐不降或还在上升？不能总是闷头用药，而不去寻找原因。在分析病情的过程中，肾脏彩超是必查的项目。检查肾脏彩超，不仅要看肾脏大小，即是否已有萎缩或肿大，而且还要看其内部结构与包膜情况，即是否有结构紊乱或正常与包膜不光整或光滑， 同时还要看肾血流量，即是否减少或丰富。若显示的肾脏彩超为萎缩、内部结构紊乱、包膜不光整及肾血流量明显减少等，血肌酐不降或难降就不奇怪了。若显示的肾脏彩超为正常大小或肿大、内部结构正常或仅欠佳、包膜光整或光滑及肾血流量丰富或尚可等，血肌酐不降或难降就是治疗不对路了，就应该进一步调整治疗方案。

2.尿蛋白分析

为什么血肌酐不降或还在上升？问题到底出在哪？还得进一步查找原因。患者往往只重视尿常规中尿蛋白加号与24小时尿蛋白定量检查，却忽略了与尿蛋白有关的这一项检查，即尿蛋白成分分析。在尿蛋白分析中，不仅包含反应肾小球损伤的尿微量白蛋白（即尿mALB），而且还包含反应肾小管与肾间质损伤的尿微球蛋白（如尿β2-MG及α1-MG等）与尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（即尿NAG）。若如上这些指标都明显升高，则说明肾脏损伤比较广泛与严重，血肌酐不降或难降可能与此有关；若只有尿mALB升高，则说明肾脏损伤仅局限于肾小球，血肌酐不降或难降或许是治疗上出了问题，也应该进一步调整治疗方案。

3.血红蛋白

为什么血肌酐不降或还在上升？很多肾衰竭患者并不重视血常规检查中血红蛋白这一指标的异常，或者说即使检查了，也可能视而不见。如若未检查血红蛋白，患者一定要检查这一重要指标。血红蛋白正常的肾衰竭患者，血肌酐能够降下去的可能性还是比较大的。反过来说，血红蛋白正常的肾衰竭患者，血肌酐不降或难降，很可能是治疗方法不对或用药有误。相反，合并有血红蛋白低于正常（贫血）的肾衰竭患者，最需要考虑这两种可能性，分别为慢性肾功能不全并发了肾性贫血及狼疮性肾炎活动期损伤到血液系统而出现的贫血。而后一种情况，高上去的血肌酐并非不能降，也是治疗方法与用药是否正确的问题。

4.血浆蛋白

为什么血肌酐不降或还在上升？肾衰竭患者也不能忘记这一项化验检查，即血浆蛋白。有的时候，我们发现肾衰竭患者若同时出现大量蛋白尿与血浆白蛋白明显低下反而是好事，为什么会这样？肾病综合征并发特发性急性肾衰竭及处于活动状态的狼疮性肾炎合并急性肾衰竭等等，患者都有如上特征，即血肌酐升高与血浆白蛋白低下，经以糖皮质激素为主的方案积极治疗后，血肌酐并不难降。当慢性肾功能不全患者出现严重营养不良时，也会出现血浆蛋白低下，这种情况血肌酐不降或难降就不奇怪了。但是，若血浆蛋白并不低，血肌酐仍然不降或难降，就需要寻找其它原因了。

综上所述，面对各种原因引起的肾衰竭与血肌酐升高，在用药与治疗之前，肾友必须完善相关化验检查，为的是助力治疗效果，从而将血肌酐降下来或让血肌酐不继续上升。

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