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本文关键词：

健康告知 核保 理赔

健康告知是保险公司对投保客户进行风险选择的重要手段，健康告知的设计的科学、准确、合理则关系到保险公司是否能够有效管控经营风险，同时也和保险消费者的权益是否得到有效保护有关。

买过健康险的朋友们对健康告知应该都不陌生，这一份健康告知问卷涉及的内容较多，主要包括病史与症状（现病史、既往病史、家族史、残疾史）、职业、投保经历、生活习惯及业余爱好。

健康告知的意义

最大诚信原则是保险的四大原则之一，也是保险合同订立必须遵守的先决条件。

即保险合同的当事人真诚地向对方充分而准确地告知有关保险的所有重要事实，不允许存在任何虚假、欺骗、隐瞒行为。

另外保险法第十六条也有明确的规定：“ 投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费 ”。

从这一法条可以看出理赔的依据之一是如实告知，保险公司会一句投保人或被保险人未如实告知的主观动机和客观因素作出是否承担赔偿保险金的理赔决定。

如何正确健康告知

有问则答

我国保险健康告知采用的是有限告知的方式，即投保人只需要对保险公司询问的问题进行如实告知，对于询问以外的问题则不需要告知。

例如：健康告知询问 “ 被保险人目前或过去是否患有如下疾病或存在如下症状之一：...高血压Ⅱ级及以上（指收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg）”。

针对这一条告知，如果被保险人的血压低于健康询问中定义的数值（即收缩压<160mmHg 和舒张压<100mmHg），例如既往SBP155/DBP95诊断为Ⅰ级高血压，因为收缩压或舒张压都没有达到询问值，即使诊断为高血压，也可以不告知，保险公司默认可以投保。

如果血压超过了询问值则需要告知，例如SBP165/DBP98（收缩压已超询问值）。

如实告知

投保时一定要仔细阅读询问事项，如实回答。

注意询问的时间范围。例如有的健康告知询 “ 过去2年内，是否曾因疾病住院或被医生建议住院治疗或手术 ”。

针对这一条告知，则近2年内有符合询问事项的时间，必须准确、充分告知；如超过这时间段的住院或手术病史，则无须告知。

健康告知往往都有数条，不能仅仅的看着某一条的询问，需要结合完整的健康告知问卷判断，各询问之间存在关联性。

例如：3年前检查确诊乳腺结节，其中一条询问2年内是否有检查异常则无需告知，另一条询问是否曾患有乳腺结节的询问则需要告知。

健康告知常见问题

问

体检能代替健康告知吗？

答

不能代替。

体检主要了解目前的健康情况，而告知事项涉及既往病史、目前症状等情况，两者范围不同、作用不同。

另外根据《保险法》司法解释三第五条规定：“ 保险人在合同订立时指定医疗机构对被保险人体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。”

因此，体检无法代替健康告知。

问

病早就好了，还需要告知吗？

答

很多人在投保时会认为，原来的疾病已经治愈了，就不需要告知。

其实这个不是必然的，需要分情况看，如果是上呼吸道感染、急性胃肠炎，阑尾炎等未告知影响也不大；

但如果是慢性病、重症疾病等，即使当时符合临床治愈，也存在较高复发的可能性，对承保结论影响较大，会存在无法获赔的风险。

问

定期体检发现的异常可以不用告知吗？

答

需要告知。

客户应结合投保单的健康告知事项主动如实告知保险公司，切勿隐瞒，避免后期发生不必要的理赔纠纷。

问

医生说没事或不用治疗的疾病可以不告知吗？

答

不可以。

疾病在临床中主要考虑疾病的诊断及治疗，目前情况稳定不需要治疗的疾病，医生通常会告知 “ 没事，定期观察就行 ” ;

而保险主要考虑的是被保险人的健康风险和预期死亡率的大小，这里的健康是指其预期发病率和死亡率接近精算假定的数据。

在投保时，如果健康告知有问询到，则需要按照求进行告知。

举个例子：

以乳腺结节为例，医生判断为良性结节，对目前生活没有太大的影响，一般只建议 “ 定期复查 ”。

但是保险则认为乳腺结节未来存在一定的风险，风险大小需视具体情而定，例如结节大小，性质，周围血流状况等，综合判断是否可以承保以及按什么条件来承保。

投保时仔细阅读投保单相关信息并如实告知投保单要求的告知事项；

收到保单时请再次仔细核对相关信息，避免后续各项权益受到影响。

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