头晕作为常见的临床症候，患病率和发病率高，是门诊主要的就诊原因之一,尤其在老年人群中高发。据报道，在临床老年患者主诉就诊原因中，头晕居于前三位。那么对于头晕，你了解多少？ 1什么是头晕？ 头晕是一种常见的脑部功能性障碍，也是临床常见的症状之一，伴随头昏、头胀、头重脚轻、脑内摇晃、头脑不清楚、眼花等感觉。头晕可由多种原因引起，最常见于发热性疾病、高血压病、脑动脉硬化、颅脑外伤综合症、神经症等。此外，还见于贫血、心律失常、心力衰竭、低血压、药物中毒、尿毒症、哮喘等。抑郁症早期也常有头晕。头晕可单独出现，但常与头痛并发。头晕伴有平衡觉障碍或空间觉定向障碍时，患者感到外周环境或自身在旋转、移动或摇晃，称为头晕。 头晕是一个比较宽泛的概念，包括以下几种亚型：（1）眩晕：眩晕在临床上有特异性，患者主要是感到在运动空间的平衡障碍、自我空间的定向障碍，患者往往有倾倒的感觉，如果眩晕发作，患者往往有天旋地转的感觉，睁眼的时候感觉到周围物体在转，而闭眼的时候感觉自身在旋转，往往会合并恶心、呕吐，还有耳鸣、心慌、气短，部分患者可能有便意感。（2）平衡失调感：指患者平衡感知系统或平衡维持系统功能障碍，导致患者产生的不稳感，不伴有旋转感，以区别于眩晕。也有人称之为无眩晕的头晕。（3）晕厥前状态：指在晕厥发生过程中意识丧失之前的状态，主要表现为头昏眼花感，核心是不稳感，其实它也可以被包括在平衡失调感当中。但因其是晕厥类疾病发病的一个阶段表现，为了体现晕厥的属性，故将其单独列出，称晕厥前状态。（4）精神性头晕：特指由精神疾患引起的不稳感，可表现为头昏眼花感、身体内在旋转感、脱离躯体感。平衡失调感与精神性头晕的主要区别是前者由躯体疾病引起，有客观不稳体征。后者由精神疾病引起，无客观不稳体征。 2头晕的病因 头晕的病因繁多，它涉及耳鼻咽喉科、神经内科、眼科、脊柱外科、大内科等多个学科疾病。人体维持平衡主要依靠由前庭系统、视觉、本体感觉组成的平衡三联，三者中任何一部分受损，均可出现平衡功能障碍，从而产生头晕的感觉。其中最主要的是前庭系统受损，包括前庭终器 （耳蜗、球囊、椭圆囊、半规管）、前庭神经、前庭神经核、前庭脊髓束、前庭小脑束、前庭皮质中枢。一般而言，前庭系统疾病多表现为眩晕，而非前庭系统疾病仅表现为非眩晕性头晕。2010年中华医学会关于眩晕诊治的专家将头晕分为周围性、中枢性、精神疾患及其他全身疾患相关性头晕、原因不明性头晕。 3头晕的治疗 发生头晕可由多因素、多系统参与。医生应详细询问病史，进行全面且有针对性的体格检查和前庭功能评估，积极寻找潜在的中枢性或周围性疾病，采取综合、个体化的模式进行治疗，如给予教育、认知行为治疗、前庭康复等综合治疗。 3.1对症治疗 头晕病人的急性期或发作期应卧床休息，及时就医，从而预防跌倒意外的发生。在日常生活中可使用一些助行器，并且减少体位性低血压发生。出现急性眩晕的病人，大多数首诊医生会考虑急性脑血管病变。对伴多个血管危险因素的病人，且头晕持续不缓解，若病史和头脉冲－眼震－扭转偏斜（HINTS）检查提示可能发生脑卒中，需完善头部MRI及磁共振血管造影（MRA）检查，并迅速采取相应的措施以确保在时间窗内启动溶栓治疗。针对这些病人，明确诊断后需进一步明确病因、发病机制，以积极控制危险因素，做好脑血管病的二级预防，防止卒中的进展或复发。经影像学检查排除严重的急性脑血管病后，可给予相应的药物进行对症治疗，如前庭抑制剂，以有效控制急性发作的头晕症状。 3.2病因治疗 对头晕的治疗需尽可能寻找头晕病人的病因，积极进行病因治疗。头晕病人中，要优先考虑良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的诊断。BPPV的治疗选择包括耳石重新定位（CRP）、前庭康复、观察和手术等。BPPV的复发很常见，至少25%的病人在6个月内出现反复发作，其中老年病人和既往有头部外伤的病人更容易复发。 3.2.1非药物治疗 埃普利（Epley）手法是一种高效、安全、可在办公室环境中提供的后管BPPV再定位治疗方法。该手法由一系列头部位置变化组成，这些变化可将半规管中松散的耳石固定到椭圆囊中，使它们不再触发眩晕发作。 莱姆伯特手法（杠铃翻滚手法）可以尝试用于身体上不能接受Epley手法的病人。莱姆伯特手法可用于治疗外侧管BPPV，即病人仰卧翻滚90°并保持，直到症状停止。在CRP的治疗中，姿势限制如保持直立姿势和限制颈部活动会对其治疗增加一些便利。家庭CRP锻炼也是有效的，如果病人之后复发，可以尝试自我治疗。 前庭康复治疗有助于减少头晕，即使对未明确诊断的病人同样有效。前庭康复训练包括以眼动训练为主的一系列标准化练习，如完成睁眼或闭眼的头部运动以及弯腰、坐立、扔球、走路等日常活动。根据病人眩晕的病因及前庭中枢代偿功能状态制定具体训练内容。同样，另一项研究显示前庭康复虽然短期内不如CRP，但前庭锻炼长时间随访观察更有效，通过3个月的随访发现，前庭康复训练可达到与CRP相似的有效率。此外，前庭康复可有效预防BPPV复发，尤其是在老年人中。 3.2.2药物治疗 治疗头晕常用前庭抑制剂，如苯海明、异丙嗪和美卡嗪等。曲坦类药物可用于偏头痛等原因导致的急性头晕。频繁、严重或长时间发作的病人应给予偏头痛预防药物。预防性药物包括β受体阻滞剂、抗惊厥药、三环类抗抑郁药和钙通道阻滞剂，目的是降低头晕的发生率。 3.2.3外科治疗 外科治疗很少被提及，常用于严重的、难治的BPPV病例。在90%的病例中，用手术堵塞后管是有效的，5%的病例出现永久性听力损失。其他手术选择包括后管激光骨化和后壶腹神经横断等。 3.2.4其他：（1）前庭神经炎是一种急性、持续发作的严重眩晕，被认为是病毒引起的。因为大多数病例在完全康复后会自行消失，所以常采用对症治疗。虽然是良性疾病，但必须与造成急性眩晕的常见病因相鉴别，如脑血管疾病。前庭康复和护理是前庭神经炎治疗的支柱。最初，眩晕和相关的恶心和呕吐可以用抗组胺药、止吐药和苯二氮类药物联合治疗。症状严重的病人可能需要住院接受静脉输液和药物治疗。药物治疗应在2-3d后停止，因为它们具有前庭升压作用。前庭神经炎的最初恢复是因为中枢代偿，随后是前庭功能的恢复。如果长时间使用，前庭抑制剂会阻碍中枢代偿，从而阻碍机体的分辨能力。（2）前庭性偏头痛是发作性头晕的一个未被认识的原因。病人通常会有其他偏头痛症状，如头痛和畏光，这使其有别于其他原因引起的眩晕，治疗类似于其他类型的偏头痛。基于大多数专家意见，几乎没有证据来指导前庭性偏头痛的治疗。然而大多数病人遵循偏头痛管理原则可以很好地控制眩晕。病人应识别并避免眩晕或偏头痛的诱因，保持规律的睡眠、饮食和锻炼对大多数病人有益处。（3）头晕和焦虑抑郁经常同时出现，其原因是多种多样的。主要有两种情况：①前庭眩晕可能比许多其他症状引起的焦虑程度更重；②焦虑和抑郁本身经常表现为类似前庭的感觉，病人倾向于称之为头晕。有焦虑、抑郁症状的病人需要心理治疗，必要时使用抗焦虑、抗抑郁药物，也可进行认知行为治疗及生物反馈治疗。（4）大多数桥小脑角区肿瘤（例如听神经瘤、脑膜瘤、上皮囊肿）生长缓慢，前庭系统可逐渐适应这种变化，单纯产生头晕和失衡感；偶尔可出现发作性眩晕或位置性眩晕，听力检查能够鉴定听力减退，增强MRI对本病检出率高。 引起头晕症状的因素多样，及时确定病因，给予特异、针对性治疗对于改善患者的生活质量具有重要意义。大部分患者单纯内科治疗即可缓解，少数患者需要行手术治疗。 涡阳县人民医院 徐庆庆
