前段时间，李先生常在饭后出现反酸、烧心的症状，起初他并未在意，可过一段时间病情非但没有缓解，反而不断加重，开始出现腹痛、恶心的表现，尤其到了晚上这种不舒服的症状更加明显，这也给李先生的日常生活带了不小的影响。为了一查究竟，李先生来到了当地医院进行身体检查，检查结果竟是一个让他感到十分陌生的疾病名称——食管裂孔疝。当地医生告诉李先生，他的这种情况是一种少见病，因为整个胃及部分十二指肠都进入了胸腔，形成了“胸腔胃”，“胸腔胃”不断挤压心包、肺、大血管等胸腔脏器，就像身体里有一块大石头压在心脏上，时常让他感到憋气、胸痛。为了缓解病痛，彻底解决疾病问题，李先生走访就诊了多家医院胸外科、普外科，多数专家给出的建议是“必须接受开胸手术”，这令李先生一时之间不知如何是好。怀着忐忑的心情，他来到了北京友谊医院，找到普外中心副主任医师尹杰寻求诊治。
食管裂孔疝
食管裂孔疝是一种腹腔内疝，不同于其他疝，食管裂孔疝不易于体表发现。我们胸腔和腹腔之间由一层扁平肌肉分隔，叫作膈肌。食管由胸腔纵行向下穿过膈肌上的食管裂孔进入腹腔。当食管裂孔过大、膈肌薄弱或腹腔内压力大于胸腔，将导致胃、网膜乃至其他的腹腔脏器进入胸腔内，就称之为食管裂孔疝。食管裂孔疝早期多无症状或症状轻微，容易被人们所忽视，但随着疝逐渐增大，患者会出现不同症状，比如平躺或进食甜食、酸性食物后引起反酸、烧心、上腹饱胀、嗳气和胸痛等。当疝囊较大，压迫心肺、纵隔，可产生憋气、心悸、咳嗽、呼吸费力等症状。压迫食管时还会出现进食困难，严重者可危及生命。
术前影像学检查
李先生的食管裂孔疝更为特殊，他的疝更为巨大，且疝入的不仅有胃和大网膜，还有十二指肠球部，巨大的内容物进入胸腔，压迫纵隔和周围的血管，影响了患者的心肺功能；同时，全胃进入胸腔，出现胃扭转形态，引起患者产生腹痛、恶心等消化道梗阻的症状，应尽早积极手术治疗。但开胸手术创伤大，术后并发症多，如果经腹腔镜微创手术治疗，又有可能因为其与胸腔脏器（心脏、胸膜、肺等）的紧密粘连，造成还纳困难及较大的出血、气胸等风险而危及生命，因此对于李先生来说，选择哪种手术方式就成为摆在面前的第一道难题。
北京友谊医院胃肠外科知名专家张军教授团队认真分析患者病情及身体状况后，发现患者存在胃扭转，胃的蠕动动力受限，且疝口较大，修补困难，手术难度较高。同时，患者的巨大食管裂孔疝还将胸主动脉移位，更是为手术增加了极大风险，并且术后存在一定的复发风险。胃专业组团队仔细评估患者病情，完善术前检查，最终决定为李先生实施腹腔镜下巨大食管裂孔疝无张力修补 胃底折叠手术。
借助北京友谊医院胃食管反流多学科诊疗团队的优势，术前放射科、超声科对患者的“胸腔胃”进行了图片重建处理，清晰地显示了胃十二指肠的容积占比；为了避免术后快速器官还纳后造成肺水肿、心功能不全的发生，中心手术室、麻醉科、重症ICU的专家还在术前对患者病情进行了细致分析，制定了详细的治疗方案；同时，考虑到术中腹腔脏器与胸腔纵膈脏器的紧密粘连，一旦出现心肺等脏器损伤，胸外科专家也做好了术中随时台上会诊的准备。经过一系列详尽的术前准备，在获得了患者家属及本人同意后，张军教授团队如期为患者实施了手术。
术后影像学复查，双肺扩张良好，胃十二指肠还纳回腹腔
最终，在尹杰与主治医师刘小野及团队成员的精心操作下，仅在患者腹部打了几个钥匙孔大小的切口就彻底“搞定”这个巨大的食管裂孔疝，术中可见十二指肠球部及胃全部进入了胸腔，通过充分精细操作，不仅还纳了脏器还准确避免了对周围血管及组织的损伤，手术过程非常顺利，患者术后恢复良好。目前，李先生已经康复出院，出院前复查胸部CT，他的“胸腔胃”彻底消失了，并且再无反酸，烧心等不适症状。
尹杰介绍，目前外科治疗胃食管返流病主要包括开腹和腹腔镜两种手术方式，李先生的食管裂孔疝属于较为少见IV型，即不单有胃疝入胸腔，还有像十二指肠这样的其他腹腔器官一同疝入胸腔，这类食管裂孔疝通常较大，且术中风险较高，国内通常采用开胸的方式来治疗患者。但考虑到开胸手术风险较大，创伤较大，尹杰与团队成员选择了技术要求更高，难度更大的腹腔镜微创手术来解决食管裂孔疝。应用腹腔镜技术治疗食管裂孔疝伴返流性食管炎具有创伤小、术后恢复快的优点。患者术后可快速恢复。
北京友谊医院普外中心是“国家消化系统疾病临床医学研究中心”、“国家临床重点专科”、“首都医科大学普通外科学系主任委员单位”、“北京市医管局扬帆计划重点医学专业”、“北京市消化疾病中心”和“北京市职工创新工作室”，包括肝胆胰外科、肝脏移植外科、胃肠外科、甲状腺乳腺外科、消化系肿瘤综合治疗5个亚专科。目前，普外中心已经发展成为综合实力强劲、专科特色突出，医疗、教学、科研并重，在国内具有领先地位的科室，在“微创外科技术的创新与综合应用”以及“终末期肝病及其并发症的外科治疗”方面形成特色，在单孔腹腔镜手术技术、内镜-腹腔镜联合诊治技术、肝脏移植技术等方面处于国内外领先地位。
作者：北京友谊医院普外中心 主治医师 郑智
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